单位/  场所名称

法定代表人/

主要负责人

地  址

建筑结构

建筑面积

使用层数

（地上/地下）

联 系 人

联系电话

场所性质

□公共娱乐场所：

□影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所□舞厅、卡拉ＯＫ厅等歌舞娱乐场所

□具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所     □游艺、游乐场所

□保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所   □其他

□宾馆、饭店 □商场 □集贸市场 □客运车站候车室

□客运码头候船厅 □民用机场航站楼 □体育场馆 □会堂 □其他

场所所在

建筑情况

名    称

建筑面积

建筑层数

（地上/地下）

建筑高度

现有消防设施：

□火灾自动报警系统  □自动喷水灭火系统  □气体灭火系统  □泡沫灭火系统

□机械防烟系统      □机械排烟系统      □消防控制室    □室内消火栓

□室外消火栓        □消防电梯          □应急广播      □应急照明

□疏散指示标志      □其他消防设施：

安全出口数量：      灭火器种类、型号和数量：

“要约消防检查”服务范围及内容：

□火灾隐患整改 □内部消防管理 □消防设施改造 □防火措施落实             □消防制度建立 □消防队伍建设 □其他需要指导的事项

要约检查时间期限：    年    月    日至    年    月    日

本期限为预计期限，具体日期由消防救援机构与申请人协商后具体确定

指导事项:

□火灾隐患整改 □内部消防管理 □消防设施改造 □防火措施落实               □消防制度建立 □消防队伍建设 □其他需要指导的事项

单位情况

单位（场所）

名  称

法定代表人/

主要负责人

地  址

联系人及

联系电话

服务指导

情况

1、……

2、……

（主要记载服务指导中发现的问题及解决意见、技术方案等内容）

备注

本次服务指导结果不纳入监督执法程序，不录入监督执法系统，不实施行政处罚。消防救援机构仅就申请的指导事项为申请人提供解决指导性意见，不作为执法检查结论。社会单位后续整改情况，在下一次“双随机、一公开”检查中作为消防监督检查的重点内容，纳入监督执法程序。