白医保发[2019]18号

白河县医疗保障局

关于印发《2019年“两定”机构巡查暗访

实施方案》的通知

各定点医疗机构、定点零售药店（诊所）:

现将《2019年“两定”机构巡查暗访实施方案》印发给你们，请认真遵照执行，确保医保基金安全平稳运行。

白河县医疗保障局

2019年3月22日

抄送：市医疗保障局。                         档（二）

 2019年“两定”机构巡查暗访实施方案

为保障参保人员的合法权益，进一步强化医保基金监管，规范医疗保障秩序，加强对“两定”机构的业务指导，确保医保基金安全平稳运行，根据《社会保险法》及省市相关文件精神，制定白河县医保局2019年 “两定”机构巡查暗访实施方案。

一、巡查目标

通过全年的巡查暗访，大力宣传医保相关政策法规，打击医保基金违法违规行为，强化医保基金监管，规范诊疗服务行为，保障医保基金安全运行，形成有效的医疗保障综合治理氛围。

二、巡查内容

（一）巡查定点医疗机构

1．二级和三级医院：重点巡查参保人员享受医保待遇情况的真实性、合规性及合理性，巡查“四合理”执行情况；巡查是否存在挂床住院、是否将住院期间费用通过门诊、外购处方等方式增加患者负担，是否存在分解收费、超标准收费、串换项目收费、重复检查、打包收费、套用高价项目进行收费，是否存在开“大处方”、“大检查”、“大化验”等违规行为，是否按要求进行实时结算等。

2．乡镇卫生院、民营医院、村（社区）卫生室：重点巡查参保人员享受医保待遇情况的真实性、合规性及合理性，巡查 “四合理”执行情况；重点巡查是否存在挂床住院、是否存在制造假病历、虚增就诊人次、虚开票据、虚假用药、虚假治疗、伪造证明材料或者其他手段套取、骗取医保基金或医保待遇的行为，以及其他类型违规违法行为；巡查慢性病、门诊报销情况以及医院和村卫生室健康扶贫医保政策的宣传落实情况。

（二）巡查定点零售药店：重点巡查药店使用医保处方药的情况、是否使用医保卡刷取日用品等非药品、及医保卡消费结算、医保卡套现等违法违规手段套取参保人员个人帐户资金以及医保卡实时结算情况。

三、巡查方式

采取重点巡查与随机巡查相结合的巡查方式。重点巡查主要针对检查发现问题以及群众举报线索等开展专项检查，随机巡查是以“两定”机构名单随机抽取，采取不打招呼直接到点开展巡查工作。对镇级及其以上定点医疗机构、各定点零售药店的巡查达到全覆盖，对村级（社区）卫生室的巡查不低于60%。

四、组织实施

    巡查暗访工作在县医保局统一领导下，实行分管领导负责制，由政策法规信息股具体牵头组织实施。每月安排一次随机巡查，每次巡查村级卫生室（医疗点）不少于四家，定点零售药店（诊所）不少于三家，定点医疗机构两家以上。在日常业务审核发现的突出问题或有群众举报的，将集中力量开展专项巡查。

五、工作要求

1、积极协调配合。开展巡查工作人员要服从安排，不得以任何借口推辞。各 “两定”医疗机构要积极接受、配合巡查工作，按照要求提供相关资料，对巡查中发现的问题要认真予以整改，对不配合巡查工作或整改不及时不彻底的单位，将依据医保《服务协议》和相关规定处理。

   2、严明工作纪律。工作人员立足本职岗位，严肃认真地履行巡查暗访职责，坚持廉洁自律、客观公正、实事求是的原则依法依规开展好全年度的巡查暗访工作任务。

3、严格考核奖惩。对巡查结果将作为“两定”机构年度考核中重要依据，对发现的重点问题予以通报；对工作规范的“两定”机构予以加分；对重大违规问题将依据相关规定从严处理；对涉嫌犯罪的，将按程序移送公安、审计、纪委监委等部门处理。

4、及时工作总结。每次巡查，各组责任人要提前做好计划，制定巡查细则和具体赋分内容。巡查结束后一周内，拿出汇总材料报送分管领导和主要领导，并形成完整的档案资料转交政策法规信息股。对巡查中发现的突出问题，要认真分析原因，强化监管措施。要将巡查暗访行动与日常管理和监督紧密结合起来，逐步实现医保基金监管的制度化、规范化和常态化。                  

附表：

2019年“两定”医疗机构巡查安排表

说明：此表为近期工作计划表，后期因人员岗位调整，将重新安排，另行通知。